一、 个人信息

1．个人编号：社会保险关系在某某区统筹范围内的企业退休人员须填写此栏。个人编号为8位，按区社保经办机构核发的《某某区城镇职工医疗保险证》上的个人编号填写，各社区劳动保障服务站可代为填写。

单位编号：可由社保系统查询后填写。

二、 基本情况

1．姓名、性别、身份证号码：均按本人居民身份证内容填写。

2．保险关系所在地：某某区。

3．原工作单位：填本人办理退休时所在单位，其中自谋职业退休和协保内退人员分别填写“自谋职业”或“托管中心” 。

4．健康状况：填写健康、一般、较差。

5．文化程度、政治面貌、特长技能、兴趣及爱好、发挥作用情况：根据本人实际情况填写，或在相应□内打“√” 。

6．特殊人员情况：符合条件者在相应□内打“√”，其中：重病人员包括精神病患者、恶性肿瘤患者、尿毒症患者和因患严重疾病而丧失生活自理能力的企业退休人员。

三、 家庭情况

1．人员属性：在相应□内打“√” ，其中：

⑴ 本地人员：社会保险关系和实际居住地均在某某市某某区统筹范围内的企业退休人员。

⑵ 本地居外人员：社会保险关系在某某市某某区统筹范围内、长期居住在某某区以外地的企业退休人员。

⑶ 外地居苏人员：暂不填写。

2．家庭情况：符合民政部门规定的“特困”、“低保”标准的，在相应□内打“√” 。

3．居住情况

⑴ 户口所在地：填写户口薄上本人户口所在地详细地址及邮政编码。

⑵ 所属派出所：填写本人户口所在地段派出所。

⑶ 现居住地：填写本人实际居住地详细地址及邮政编码。

⑷ 联系电话：填写家庭电话及移动电话号码。

4．配偶情况

⑴ 身份证号码、姓名、出生年月：按退休人员配偶居民身份证上内容填写。

⑵ 目前状况：在相应□内打“√” ，其中：非离退休人员，有收入者填有职业，无收入者填无职业。

⑶ 健康状况：填写健康、一般、较